Makalah Jaminan Kesehatan Nasional - Jika dalam postingan ini, anda kurang mengerti atau susunanya tidak teratur, anda dapat mendownload versi .doc makalah berikut :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Indonesia merupakan
negara dengan penduduk terbesar ketiga di dunia setelah USA dan China. Pada
tahun 2000 jumlah penduduk Indonesia telah mencapai lebih dari 203 juta orang (BPS, Sensus
Penduduk Tahun 2000). Sekitar satu dasa warsa lalu, jumlah penduduk Indonesia
adalah 179,248 juta orang. Dengan demikian laju pertumbuhan penduduk selama 10
tahun terakhir, 1990-2000 adalah 1,35persen. Laju pertumbuhan memang semakin
menurun mengingat angka pada periode 1980-1990 adalah 1,97 persen, namun secara
absolut jumlah penduduk tetap semakin meningkat dari tahun ketahun.
Kesehatan merupakan hak seluruh warga negara
Indonesia. Kesehatan juga menjadi indikator kesejahteraan suatu negara.
Upaya-upaya peningkatan kesehatan dapat dilalui pada tiga tingkatan, yaitu
primer, sekunder dan tersier. Ranah ahli kesehatan masyarakat yaitu pada
tingkat primer. Pada tingkat ini, upaya yang dilakukan ahli kesehatan
masyarakat adalah promotif dan preventif terhadap kesehatan masyarakat. Melalui
tingkat ini, diharapkan derajat kesehatan masyarakat dapat terjaga pada status
sehat.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat dapat
dilakukan melalui berbagai cara. Selain bertindak dalam upaya pencegahan dan
promosi, kesehatan masyarakat juga berperan dalam pengawasan program kesehatan
di Indonesia. Program Jaminan Kesehatan Nasional yang akan “diketok palu” pada
tanggal 1 Januari 2014, merupakan sebuah program besar di Indonesia yang
menjamin rakyatnya untuk mendapatkan akses pelayanan kesehatan yang baik.
B. Rumusan Masalah
Untuk memperoleh gambaran yang lebih jelas serta lebih nyata
dari masalah- masalah yang akan diteliti, masalah tersebut harus dirumuskan
lebih jelas.Adapun perumusan masalah adalah :
1.
Apa Jaminan Kesehatan
Nasional ?
2.
Apa dasar hukum Jaminan
Kesehatan Nasional ?
3.
Apa perbedaan askes sosial
dengan askes komersial ?
4.
Bagaimana Sistem Pembelanjaan kepada Fasilitas
Kesehatan ?
5.
Bagaimana Mutu dan Kondisi biaya
Jaminan Kesehatan Nasional ?
C. Tujuan
Tujuan
dari pembuatan makalah ini adalah agar kita khususnya para mahasiswa dapat memahami dan mengerti tentang :
1.
Untuk
mengetahui dasar hukum Jaminan Kesehatan Nasional.
2.
Untuk
mengetahui perbedaan askes sosial dengan askes komersial.
3.
Untuk
mengetahui Pembelanjaan kepada Fasilitas Kesehatan.
4.
Untuk mengetahui Mutu
dan Kondisi biaya Jaminan Kesehatan Nasional.
D.
Manfaat
Agar
mahasiswa dapat mengetahui apa itu yang dimaksud dengan Jaminan
Kesehatan Nasional dan umumnya untuk masyarakat dapat
mengetahuinya.
BAB II
PEMBAHASAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
A.
Latar Belakang Jaminan Kesehatan Nasional
Program Jaminan Kesehatan
Sosial Nasional adalah merupakan salah satu jaminan yang diselenggarakan
BPJS.Jaminan kesehatan yang diberikan bukan hanya pada saat memiliki penyakit
kronis seperti jantung atau kanker namun juga termasuk di dalamnya usaha-usaha
pencegahan, seperti imunisasi.
Selain itu pelayanan
jaminan kesehatan ini dapat diterima diberbagai Rumah Sakit, baik milik
pemerintah maupun swasta apabila telah menandatangani kontrak.Dimana mutu
pelayanan yang diberikan merata terhadap setiap orang tidak bergantung pada
besarnya iuran, sehingga rakyat miskin tidak perlu khawatir mendapat perlakuan
berbeda.
Seperti yang telah kita
kenal bahwa jaminan asuransi kesehatan adalah seperti halnya PT Asuransi
Kesehatan Indonesia (ASKES), Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK), Asuransi
Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI), Tabungan dan Asuransi Pegawai
Negeri (TASPEN) yang kesemuanya itu masuk dalam bagian jaminan asuransi
kesehatan di Indonesia belum termasuk yang swasta.
Semua warga negara
Indonesia wajib menjadi peserta JKN termasuk warga negara asing yang sudah
tinggal di Indonesia lebih dari 6 bulan dan wajib membayar iuran kepada BPJS,
bagi yang tidak mampu iuran dibayarkan pemerintah (PBI) yang pesertanya
ditetapkan pemerintah. Konsep iuran BPJS bagi pekerja maupun PNS adalah 3
persen ditanggung pemberi kerja (perusahaan) dan 2 persen ditanggung pekerja
itu sendiri, sehingga totalnya 5 persen berdasarkan upah.
1.
Pengertian
Jaminan
Kesehatan Nasional adalah
jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh
Pemerintah.
Program
Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program JKN bertujuan memberikan kepastian
jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk
Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera.
2.
Visi Dan Misi Jaminan Kesehatan Masyarakat
Masyarakat
Sehat Yang Mandiri dan Berkeadilan
a.
Meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat
madani
b.
Melindungi kesehatan
masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata
bermutu dan berkeadilan
c.
Menjamin ketersediaan
dan pemerataan sumber daya kesehatan
d.
Menciptakan tata kelola
kepemerintahan yang baik
3.
Strategi
a.
Meningkatkan
pemberdayaan masyarakat, swasta dan masyarakat madani dalam pembangunan
kesehatan melalui kerja sama nasional dan global.
b.
Meningkatkan pelayanan
kesehatan yang merata, terjangkau, bermutu dan berkeadilan, serta berbasis
bukti; dengan pengutamaan pada upaya promotif dan preventif.
c.
Meningkatkan pembiayaan
pembangunan kesehatan, terutama untuk mewujudkan jaminan sosial kesehatan
nasional.
d.
Meningkatkan
pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang merata dan bermutu.
e.
Meningkatkan ketersediaan,
pemerataan, dan keterjangkauan obat dan alat kesehatan serta menjamin keamanan,
khasiat, kemanfaatan, dan mutu sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan.
f.
Meningkatkan manajemen
kesehatan yang akuntabel, transparan berdayaguna dan berhasilguna untuk
memantapkan desentralisasi kesehatan yang bertanggungjawab.
4. Nilai-Nilai
a. Pro
Rakyat
b. Inklusif
c. Responsif
d. Efektif
e. Bersih
5.
Karakteristik
Diselenggarakan
secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 1 ).
a.
Prinsip asuransi sosial meliputi (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ):
1.
kegotongroyongan antara peserta kaya
dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, serta yang beresiko tinggi
dan rendah
2.
kepesertaan bersifat wajib dan tidak
selektif
3.
iuran berdasarkan persentase
upah/penghasilan untuk peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal tertentu
untuk peserta yang tidak menerima upah
4.
dikelola dengan prinsip
nir-laba, artinya pengelolaan dana digunakan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta dan setiap surplus akan disimpan sebagai dana cadangan dan
untuk peningkatan manfaat dan kualitas layanan.
b.
Prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ) yaitu kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis yang tidak terkait dengan
besaran iuran yang telah dibayarkan. Prinsip ini diwujudkan dengan pembayaran
iuran sebesar prosentase tertentu dari upah bagi yang memiliki penghasilan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 1)dan pemerintah
membayarkan iuran bagi mereka yang tidak mampu (UU
No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 4).
Tujuan penyelenggaraan adalah untuk memberikan manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 2).
Manfaat diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan
perseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatan kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan
(rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis dengan menggunakan teknik layanan
terkendali mutu dan biaya (managed care) (UU
No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1,2, Pasal 23, Pasal 24, Pasal 25, Pasal 26).
6.
Kelembagaan
a.
Program jaminan kesehatan
diselenggarakan oleh badan penyelenggara jaminan sosial yang dibentuk dengan
Undang-Undang (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 5 ayat 1 )
b.
Organisasi, fungsi dan hubungan antar kelembagaan
masih menunggu penetapan RUU BPJS.
7.
Mekanisme Penyelenggaraan
a.
Kepesertaan
1.
Peserta adalah setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (UU
No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 1 ).
2.
Penerima manfaat adalah peserta dan
anggota keluarga (istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan
yang sah dan anak angkat yang sah) sebanyak-banyaknya lima orang (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 2 ). Penerima
manfaat dapat diperluas kepada anak keempat dan seterusnya, ayah, ibu dan
mertua dengan membayar iuran tambahan (UU No. 40
Tahun 2004 Pasal 20 ayat 3 ).
3.
Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip portabilitas dengan memberlakukan program di seluruh
wilayah Indonesia dan menjamin keberlangsungan manfaat bagi peserta dan
keluarganya hingga enam bulan pasca pemutusan hubungan kerja (PHK).
Selanjutnya, pekerja yang tidak memiliki pekerjaan setelah enam bulan PHK atau
mengalami cacat tetap total dan tidak memiliki kemampuan ekonomi tetap menjadi
peserta dan iurannya dibayar oleh Pemerintah (UU No.
40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1,2,3 ). Kesinambungan kepesertaan bagi
pensiunan dan ahli warisnya akan dapat dipenuhi dengan melanjutkan pembayaran
iuran jaminan kesehatan dari manfaat jaminan pensiun.
4.
Kepesertaan mengacu pada konsep
penduduk dengan mengizinkan warga negara asing yang bekerja paling singkat enam
bulan di Indonesia untuk ikut serta (UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 1 angka 8 ).
b.
Iuran
1.
iuran berdasarkan persentase
upah/penghasilan untuk peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal tertentu
untuk peserta yang tidak menerima upah.
2.
iuran tambahan dikenakan kepada peserta
yang mengikutsertakan anggota keluarga lebih dari lima orang.
c.
Manfaat dan Pemberian manfaat
1.
Pelayanan kesehatan diberikan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang
menjalin kerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 1) .
2.
Dalam keadaan darurat, pelayanan kesehatan
dapat diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan
badan penyelenggara jaminan sosial (UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 23 ayat 2 ).
3.
Badan penyelenggara jaminan sosial
wajib memberikan kompensasi untuk memenuhi
kebutuhan medik peserta yang berada di daerah yang belum tersedia fasilitas
kesehatan yang memenuhi syarat. Kompensasi dapat diberikan dalam bentuk uang
tunai. (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 3 dan
penjelasannya ).
4.
Layanan rawat inap di rumah sakit
diberikan di kelas standar(UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).
5.
Besar pembayaran kepada fasilitas
kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara badan
penyelenggara jaminan kesehatan dengan asosiasi fasilitas
kesehatan di wilayah tersebut (UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 24 ayat 1).
6.
Badan penyelenggara jaminan sosial
wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta
paling lambat 15 hari sejak permintaan pembayaran diterima (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 2).
7.
Badan penyelenggara jaminan sosial
dapat memberikan anggaran di muka kepada rumah sakit untuk melayani peserta,
mencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang dan biaya obat-obatan
yang penggunaannya diatur sendiri oleh pemimpin rumah sakit (metoda pembayaran
prospektif) (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 24
ayat 2 ).
8.
Badan penyelenggara jaminan sosial
menjamin obat-obatan dan bahan medis habis pakai dengan mempertimbangkan kebutuhan
medik, ketersediaan, efektifitas dan efisiensi obat atau bahan medis habis
pakai sesuai ketentuan peraturan perundangan (UU No.
40 Tahun 2004 Pasal 25 dan penjelasannya) .
9.
Dalam pengembangan pelayanan kesehatan,
badan penyelenggara jaminan sosial menerapkan sistem
kendali mutu, sistem kendali biaya dan sistem pembayaran untuk
meningkatkan efektifitas dan efisiensi jaminan kesehatan serta untuk mencegah
penyalahgunaan pelayanan kesehatan (UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 24 ayat 3 dan penjelasannya ). Untuk jenis pelayanan yang
dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2) .
8.
Peraturan Pelaksanaan
UU
Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN mendelegasikan 4 aspek teknis penyelenggaraan
program jaminan kesehatan nasional untuk diatur dalam peraturan presiden.
Keempat aspek teknis tersebut adalah:
a.
Kepesertaan
Ketentuan
tentang kepesertaan yang harus diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden
mencakup:
1.
Penahapan pendaftaran perusahaan dan
pekerjanya kepada BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 13 ayat 2 )
2.
Perpanjangan kepesertaan hingga 6 bulan
pasca pemutusan hubungan kerja (Pendelegasian UU No.
40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1 )
3.
Perpanjangan kepesertaan bagi pekerja
yang tidak mendapatkan pekerjaan setelah 6 bulan pasca pemutusan hubungan kerja
dan tidak mampu (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004
Pasal 21 ayat 3 )
4.
Kepesertaan bagi peserta mengalami
cacat total tetap dan tidak mampu (Pendelegasian UU
No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3)
b.
Iuran
Ketentuan
tentang iuran jaminan kesehatan yang didelegasikan untuk diatur lebih lanjut
dalam Peraturan Presiden mencakup:
1.
presentase upah untuk penetapan besaran
nominal iuran bagi peserta penerima upah (Pendelegasian
UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )
2.
Besaran nominal iuran bagi peserta yang
tidak menerima upah dan periode peninjauan (Pendelegasian
UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 2 )
3.
Besaran nominal iuran bagi penerima
bantuan (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27
ayat 3 )
4.
Batas upah untuk penghitungan iuran
peserta penerima upah (Pendelegasian UU No. 40 Tahun
2004 Pasal 27 ayat 4 )
5.
proporsi iuran yang secara bertahap
ditanggung bersama oleh pekerja dan pemberi kerja (Pendelegasian
UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )
6.
Besar tambahan iuran bagi penambahan
anggota keluarga (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004
Pasal 28 ayat 1 ).
c.
Paket Manfaat
Ketentuan
tentang paket manfaat jaminan kesehatan yang didelegasikan untuk diatur lebih
lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:
1.
Paket pelayanan kesehatan termasuk obat
dan bahan medis yang ditanggung, dibatasi atau tidak ditanggung (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1 dan
Pasal 26 )
2.
Besar urun biaya dan jenis-jenis
pelayan yang dikenakan urun biaya (Pendelegasian UU
No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2 ).
d.
Pemberian Pelayanan
Ketentuan
tentang pemberian pelayanan jaminan kesehatan yang harus diatur lebih lanjut
dalam Peraturan Presiden mencakup:
1.
Kompensasi wajib yang diberikan BPJS
kepada peserta di daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk bekerjasama dengan BPJS (Pendelegasian
UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 3).
2.
Kelas standar pelayanan di rumah sakit (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).
B. Dasar
Hukum
1.
Dasar
Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945 dan perubahannya tahun
2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal 34.
a.
Setiap Orang berhak hidup sejahtera
lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik
dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
b.
Setiap orang berhak mendapatkan
kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang
sama guna mencapai persamaan dan keadilan.
c.
Setiap orang berhak atas jaminan
sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermatabat.
d.
Fakir miskin dan anak yang terlantar
di pelihara oleh negara.
e.
Negara mengembangkan Sistem Jaminan
Sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan, dan
f.
Negara bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak.
2.
Deklarasi
HAM PBB atau Universal Declaration of Human Rights tahun 1948 dan konvensi ILO
No.102 tahun 1952.
3.
TAP
MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden RI untuk membentuk Sistem
Jaminan Sosial Nasional.
4.
UU
No.40 tahun 2004 tentang SJSN
C.
Perbedaan Askes Sosial Dengan Askes Komersial
1.
Askes
Sosial
Asuransi sosial, atau secara umum
disebut SJSN (sistem jaminan sosial nasional) adalah program asuransi yang
diselenggarakan secara wajib berdasarkan suatu undang-undang, dengan tujuan
untuk memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.
a.
Kepesertaan
Wajib (ditentukan oleh penyelenggara/pemerintah)
b.
Premi
biasanya rendah, oleh karena tidak bersifat mencari keuntungan (nirlaba) untuk
Jamkesda Rp.7500/jiwa /tahun atau Rp.90.000/jiwa/tahun
c.
Paket
pelayanan dibatasi, biasanya hanya untuk pelayanan kesehatan yang bersifat live
saving (yang mengancam jiwa peserta)
d.
Pengendalian
ketat terhadap biaya (cost containment) oleh karena dana yang disiapkan oleh
penyelenggara biasanya terbatas. Pengendalian biasanya dalam bentuk : –
mekanisme rujukan berjenjang, ada gate keeper yaitu : pasien tidak bisa
langsung ke rumah sakit tetapi melalui puskesmas dan berdasarkan indikasi
medis, pelayanan di RS dibatasi di kelas III – ada iur biaya : jika pasien
memilih kelas yang lebih tinggi maka selisih antara kelas yanng dipilih dengan
kelas yang ditanggung dibayar sendiri oleh peserta ( untuk Jamkesda hal ini
diberlakukan oleh karena peserta Jamkesda bukan orang miskin sebagaimana
Jamkesmas, sehingga iur biaya mutlak agar dana yang disiapkan oleh pemerintah
daerah bisa mencukupi) – khusus Jamkesda maka pelayanan rujukan hanya di RS
Toto dan Tombulilato, rujukan ke RS Aloei Saboe hanya dilakukan jika kasusnya
tidak bisa ditangani oleh kedua rumah sakit tersebut. Jika peserta tidak
melalui prosedur tersebut, maka penyelenggara tidak menanggung biaya pelayanan
– klaim pelayanan diajukan oleh pemberi pelayanan berdasarkan bukti-bukti
pelayanan yang telah diberikan kepada peserta melalui verifikasi oleh tim
pengendali yang ditunjuk oleh penyelenggara (PT. ASKES)
2.
Askes
Komersial
Berdasarkan
Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991 PT Askes (Persero) memiliki peluang
untuk mengembangkan kepesertaannya pada Badan Usaha dan Badan Lainnya, yang
diselenggarakan sebagai Program Askes Komersial. Program Askes Komersial dibentuk
dengan tujuan untuk membantu perusahaan secara profesional dalam mengurangi
beban administrasi, memberi kepastian biaya pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan, serta meningkatkan efisiensi dan efektifitas pemanfaatan sumber
biaya perusahaan sehingga manajemen dapat lebih fokus kepada “core business”
nya.
Produk
pelayanan program Askes Komersial PT Askes (Persero), terdiri dari Askes
Diamond, Askes Platinum, Askes Gold, Askes Silver, Askes Blue dan Askes Alba.
Ruang lingkup pelayanan jaminan kesehatan program Askes Komersial meliputi
jaminan pelayanan kesehatan secara komprehensif
a.
Kepesertaan
sukarela, biasanya hanya orang-orang yang mampu membayar premi
b.
Premi
besar oleh karena diperhitungkan dengan keuntungan perusahaan
c.
Paket
pelayanan biasanya tidak dibatasi untuk menarik minat peserta untuk masuk
d.
Pengendalian
biaya kurang ketat, oleh karena segala kemungkinan tentang pembiayaan telah
diperhitungkan dengan premi yang dibayar oleh peserta – tidak ada gate keeper,
peserta bebas memilih tempat pelayanan yang dikehendakinya, kelas perawatan
biasanya di kelas yang lebih tinggi – tidak ada iur biaya oleh karena tidak ada
pembatasan kelas pelayanan – klaim biasanya diajukan oleh peserta dengan
menunjukkan bukti/kuitansi pembayaran (peserta membayar dulu biaya pelayanan
kemudian dilakukan penggantian oleh penyelenggara sesuai biaya yang tertera
dalam kuitansi)
D.
Sistem Pembayaran Keepada Fasilitas Kesehatan
Secara umum pembayaran
kepada Fasilitas Kesehatan diatur dalam Pasal 24 UU SJSN baik mengenai cara
menetapkan besarnya pembayaran, waktu pembayaran dan pengembangan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Jaminan Kesehatan. Mengenai besarnya pembayararan kepada Fasilitas Kesehatan
untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS dan
asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut.
UU SJSN tidak memberikan
penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan “wilayah”, apakah sama dengan
wilayah administratife pemerintahan atau wilayah kerja BPJS Kesehatan. Karena
itu dalam peratuan pelaksanaan UU SJSN soal ini perlu dijelaskan agar ada
kepastian hukum. Mengenai waktu pembayaran ditentukan bahwa BPJS wajib membayar
Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat
15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.
Dalam Penjelasan Pasal 24
ayat (2)UU SJSN dikemukakan “Ketentuan ini menghendaki agar BPJS membayar
Fasilitas Kesehatan secara efektif dan efisien. BPJS dapat memberikan anggaran
tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah
peserta atau membayar sejumlah tetap per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran
tersebut sudah mencakup jasa medis,biaya perawatan, biaya penunjang, dan biaya
obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit.
Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana
seefektif dan seefisien mungkin.”
Selanjutnya UU SJSN
menentukan juga bahwa BPJS mengembangkan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan. Ihwal
pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur secara rinci dalam Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
1.
Besaran
dan Waktu Pembayaran
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 mengatur secara
teknis operasional mengenai besaran dan waktu pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan. Pasal 37 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa
besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana tersebut diatas Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran
atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. Lebih lanjut ditentukan bahwa
asosiasi Fasilitas Kesehatan yang dimaksud dalam ketentuan diatas ditetapkan
oleh Menteri Kesehatan. Berkenaan dengan besaran pembayaran Fasilitas Kesehatan
Menteri Kesehatan berperan dalam dua hal yaitu:
a.
Memutuskan
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan dalam hal tidak ada
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
atas besaran pembayaran kepada Fasisitas Kesehatan.
b.
Peranan
Menteri Kesehatan dalam hal ini diperlukan untuk memberi jalan keluar jika
tidak tercapai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas
Kesehatan di wilayah yang bersangkutan.
2.
Menetapkan
asosiasi Fasilitas Kesehatan.
Mengenai waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
Pasal 38 UU BPJS mewajibkan BPJS membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta,paling lambat 15(lima belas)hari sejak dokumen
klaim diterima lengkap.
Ketentuan ini memperjelas penghitugan waktu pembayaran
yaitu dihitung sejak dokumen klaim diterima lengkap.Sayangnya tidak ada
penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan
“dokumen klaim diterima lengkap”.Hal ini perlu penjelasan agar tidak
terjadi perselisihan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan mengenai
lengkap atau belum lengkapnya dokumen klaim.
3.
Cara
Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan
a.
Pembayaran
untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, menurut Pasal 39 ayat (1) dan ayat
(2) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 dilakukan secara praupaya oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kapitasi atas
jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Dalam
hal Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di suatu daerah tidak memungkinkan
pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna. Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tidak menjelaskan apa yang dimaksud dengan
“mekanisme lain yang lebih berhasil guna.”
BPJS Kesehatan diberikan keleluasaan untuk menentukannya.
b.
Untuk
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, Pasal 39 ayat (3) Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa pembayaran oleh BPJS Kesehatan dilakukan berdasarkan
cara Indonesian Case Based Grups (INA CBG’s). Perlu ditambahkan bahwa besaran
kapitasi dan INA CBG,s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali
oleh Menteri Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri Keuangan.
Peninjauan
besaran kapitasi dan INA CBG’s perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
perkembangan keadaan guna menjamin kesinambungan pelayanan sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
c.
Untuk
pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak
menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan menurut Pasal 40 ayat (1) Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013, dibayar dengan penggantian biaya.
Biaya
tersebut ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan dimaksud setara
dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. Fasilitas Kesehatan tersebut
diatas tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.
Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur
penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS
Kesehatan.
Minimnya Anggaran Negara yang diperuntukkan bagi
sektor kesehatan, dapat dipandang sebagai rendahnya apresiasi akan pentingnya
bidang kesehatan sebagai elemen penyangga, yang bila terabaikan akan
menimbulkan rangkaian problem baru yang justru akan menyerap keuangan negara
lebih besar lagi. Sejenis pemborosan baru yang muncul karena kesalahan kita
sendiri.
Konsepsi Visi Indonesia Sehat 2010, pada prinsipnya
menyiratkan pendekatan sentralistik dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan,
sebuah paradigma yang nyatanya cukup bertentangan dengan anutan desentralisasi,
dimana kewenangan daerah menjadi otonom untuk menentukan arah dan model
pembangunan di wilayahnya tanpa harus terikat jauh dari pusat.
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) terdiri atas :
1.Upaya Kesehatan
2.Pembiayaan Kesehatan
3.Sumber Daya Manusia Kesehatan
4.Sumber Daya Obat dan Perbekalan Kesehatan
5.Pemberdayaan Masyarakat
6.Manajemen Kesehatan
Pemakaian dana kesehatan dilakukan
dengan memperhatikan aspek teknis maupun alokatif sesuai peruntukannya secara
efisien dan efektif untuk terwujudnya pengelolaan pembiayaan kesehatan yang
transparan, akuntabel serta penyelenggaraan pemerintahan yang baik (Good Governance).
Pembelanjaan dana kesehatan
diarahkan terutama melalui jaminan kesehatan, baik yang bersifat wajib maupun
sukarela. Hal ini termasuk program bantuan sosial dari pemerintah untuk
pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Jamkesmas)
E.
Kondisi Mutu Dan Kondisi Biaya Jaminan Kesehatan
Nasional
Peraturan
Presiden (Perpres) nomor 12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
pasal 42 mengamanatkan bahwa Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya. Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri
Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan : penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment); pertimbangan klinis (clinical advisory) dan
Manfaat Jaminan Kesehatan; perhitungan standar tarif; dan monitoring dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jaminan Kesehatan.
Depkes menata pembiayaan kesehatan mengingat biaya kesehatan
terus meningkat seiring inflasi dan kemajuan teknologi kedokteran. Anggaran
pembangunan kesehatan pemerintah akan digunakan untuk membiayai upaya kesehatan
masyarakat (public health) dan upaya kesehatan perorangan penduduk miskin.
Sedang upaya kesehatan perorangan penduduk mampu harus dibiayai sendiri lewat
kepesertaan dalam asuransi sosial kesehatan (JKN).
Dalam RUU JKN disebutkan asuransi bersifat wajib bagi seluruh
penduduk. Preminya 6-8 persen dari penghasilan. Setengahnya dibayar pekerja, sisanya
ditanggung majikan/perusahaan. Premi penduduk miskin ditanggung negara. Premi
sektor formal dipotong dari pendapatan, sedang premi sektor informal
dikumpulkan dengan sistem tersendiri.
Pengumpulan dilakukan Badan Administrasi SJSN yang bersifat
wali amanah. Sedang pengelola adalah badan-badan yang bersifat nirlaba. Jika
SJSN diterapkan, asuransi kesehatan pegawai negeri (Askes) dan jaminan
pemeliharaan kesehatan tenaga kerja (Jamsostek) akan diintegrasikan, sehingga
hanya ada satu asuransi kesehatan wajib. Seluruh penduduk yang tercakup akan
mendapat pelayanan kesehatan dasar standar.
Bagi penduduk mampu yang menginginkan pelayanan kesehatan
lebih "mewah", bisa menambah keikutsertaan pada asuransi kesehatan
komersial maupun Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sukarela.
Saat ini Peraturan Pemerintah tentang JPKM sukarela sedang diproses.
Dalam
JKN ada standar pelayanan dan standar mutu yang ditetapkan. Penyelenggara
pelayanan kesehatan (dokter swasta, klinik, puskesmas, rumah sakit) yang ikut
serta harus mengikuti standar. Dalam sistem ada empat pihak terkait, yaitu
peserta asuransi, badan administrasi, badan pengelola dan penyelenggara
pelayanan kesehatan. Dalam sistem itu ada ikatan kerja/kontrak, siklus kendali
mutu, pemantauan utilisasi dan penanganan keluhan. Dengan demikian ada kendali
biaya dan mutu.
Nantinya
tidak boleh lagi ada pemeriksaan, pemberian obat atau tindakan yang berlebihan.
Misalnya, bedah caesar tanpa indikasi. Sebaliknya, pelayanan kesehatan tak
boleh kurang dari standar. Peserta berhak mengadu dan keluhan akan ditangani.
Jika terbukti, penyelenggara pelayanan kesehatan kena sanksi.
Penyelenggara
pelayanan kesehatan akan terdorong meningkatkan mutu pelayanan, jika tidak ikut
sistem mereka sulit mendapatkan pasien, karena hampir tak ada lagi orang yang
membayar dari kantung sendiri seperti saat ini.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Pelaksanaan JKN harus
memperhatikan ancaman penyakit tidak menular dengan upaya promotive dan
preventif baik melalui UKP maupun UKM dengan integritas antara UKP yang
dilakukan oleh JKN dan UKM di Puskesmas maupun institusi kesehatan-kesehatan
lain.
B.
Saran
Semoga program Jaminan Kesehatan Nasional dari Kementerian
Kesehatan yang berlaku nasional dan wajib bagi seluruh penduduk Indonesia bisa
berjalan lancar dan sukses. Serta manfaatnya akan bisa langsung dirasakan oleh
rakyat Indonesia. Dan lebih ditingkatkan lagi programnya aga dapat lebih di
rasakan oleh masyarakat kurang mampu.
DAFTAR PUSTAKA
http://www.kpmak-ugm.org/news/bpjs-update/555-“high-quality,-affordable-price”-jasa-kesehatan-indonesia.html
http://jamkesdabonebolango.wordpress.com/2009/02/14/sekilas-prinsip-pengelolaan-asuransi-sosial-dan-komersial/
http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi-kesehatan-pengertian-asuransi-kesehatan/
http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_Jaminan_Sosial_Nasional#Dasar_Hukum
Demikianlah materi tentang Makalah Jaminan Kesehatan Nasional yang sempat kami berikan dapat bermanfaat. semoga materi yang kami berikan dan jangan lupa juga untuk menyimak Makalah Jaringan Tumbuhan dan Hewan yang telah kami posting sebelumnya. semoga materi yang kami berikan dapat membantu menambah wawasan anda semikian dan terimah kasih. Semoga dapat membantu menambah wawasan anda semikian dan terimah kasih.
Anda dapat mendownload Makalah diatas dalam Bentuk Document Word (.doc) melalui link berikut.
EmoticonEmoticon